• Soru sorabilmeniz için KAYIT olmalısınız.

Metalik Cıva ve Zehirlenme Konusu

Kontrolör

Admin
Yönetici
Administrator
Katılım
27 Eyl 2019
Mesajlar
48
Beğeni
166
Puanları
33
metalik cıva.jpg


Cıva; metalik (elementel) cıva, inorganik tuzlar ve organik bileşikler hallerinde doğada bulunur ve cıvanın her formu toksik etki yapabilir. Metalik cıvayla temas, organik (ör. balıktaki metil cıva) ve inorganik (ör. boya) cıvaya göre daha azdır.

Metalik cıva; günlük ha-yatımızda karşımıza çıkabilecek termometre, barometre, bazı piller, pompa, amalgam dolgu, termostat gibi çeşitli yerlerde kullanılmaktadır. Metalik cıvaya en çok maruz kalanlar cıva-nın kullanıldığı sanayi alanlarında çalışan işçilerdir. Çocuk ve gençlerde metalik cıva ile temas daha çok ev ortamına dışarıdan (sanayi alanlarından ya da okuldan) getirilen cıva ile olmaktadır. Cıvanın çekici ve mistik görüntüsüne kapılarak okul labora-tuvarından eve getirdikleri sıvı cıva ile oynayan çocuklar bu oyun sırasında ya da aynı odada bulunarak, özellikle az havalandırılan alanlarda, cıva buharının toksik etkisine maruz ka-labilmektedir.

Metalik cıva, oda ısısında sıvı halinde bulunan tek metaldir. Standart oda ısısı ve basıncında buharlaşır ve oda ısısı arttıkça cıvanın buhar basıncı da artar (Her 10 oC artışta cıva buhar basıncı iki katına çıkar.). Cıva buharı kokusuzdur ve çok tok-siktir. Metalik cıva ağız, deri ve solunum yollarıyla vücuda girebilir. En çok zehirlenmeye yol açan temas şekli cıva bu-harının solunum yolu ile vücuda alınmasıdır. Solunan cıva buharının %80’i akciğerlerden emilerek kana karışır ve özel-likle merkezi sinir sisteminde birikir ve toksik etkilerini gös-terir. Ağız yoluyla alındığında nadiren toksik etkilere yol açar. Bunun nedeni gastrointestinal sistemden alınan miktarın % 0,01’den azının emilebilmesidir. Deriyle temas ettiğinde ise çok daha az emilir. Metalik cıvanın vücuttan atılması büyük oranda böbreklerden olmaktadır. Yarılanma ömrü 30–60 gün arasında değişir, bununla birlikte beyinde depolanan cıvanın yarılanma ömrü uzun yıllar sürebilir.

Çocuk ve ergenlerde metalik cıvanın etkilerine yönelik yapılmış geniş kapsamlı çalışmalar bulunmamaktadır. Bildirilen vakalar, nörolojik gelişimi sürmekte olan çocuk ve gençlerin cıvanın toksik etkilerine erişkinlere göre daha duyarlı olduğu-nu düşündürmektedir. Metalik cıva ile benzer şekilde temas edildiği durumlarda bile çocuklarda erişkinlere göre sıklıkla daha yüksek metalik cıva derişimleri bildirilmiştir (Baughman 2006). Metalik cıva ile temas sonucu birçok sistem (nörolojik, immünolojik, dermatolojik belirtiler ve solunum, böbrek ve üreme sistemleri) etkilenebilmesine rağmen cıva, kronik ola-rak özellikle merkezi sinir sistemini ve böbrekleri etkilemekte-dir (Counter ve Buchanan 2004). Cıvayla temas sonucu tüm merkezi sinir sisteminin etkilenmesi ile oluşan ve “Eretizm” (Mad Hatter Disease/şapkacı hastalığı) olarak adlandırılan tabloda duygusal değişkenlik, utangaçlık, irritabilite, uyku-suzluk, anoreksiya, anksiyete, öfke kontrolünde azalma ve uzamış maruziyetlerde deliryum, kişilik değişimleri ve bel-lek kaybı mevcuttur (Cherry ve ark. 2002, Tominack ve ark. 2002, Yüce ve ark. 2012). Bu belirtilerin yanı sıra çocuklarda daha sık görülen “akrodinya” olarak adlandırılan solunum güçlüğü, ellerde ve ayaklarda şişme ve kızarıklık, ayak ve el parmak uçlarında soyulma belirtilerinin bulunduğu tablo da görülebilir (Counter ve Buchanan 2004).

Cıva zehirlenmesinin nöropsikolojik etkilerine ilişkin yapı-lan bir meta analizde, cıvanın nöropsikolojik açıdan en çok yürütücü işlevler ve görsel uzaysal becerileri, ayrıca öğren-me ve bellek, dikkat ve işlemleme hızını da belirgin olarak etkilediği saptanmıştır (Rohling ve Demakis 2006). İki er-gen olguda, kronik cıva zehirlenmesinin nöropsikolojik iş-levlerde (dikkat, kısa süreli bellek, görsel uzaysal beceriler ve yargılamada bozulmalar) bozulmaya ve duygusal durum-da değişikliklere yol açtığı; şelasyon tedavisi sonrası kan ve idrarda cıva seviyeleri normale dönmesine rağmen nöropsi-kolojik işlev kaybının devam ettiği bildirilmiştir.

Metalik Cıva Zehirlenmesi

  • Bu yazıda, bir kız ergende metalik cıvayla teması sonrası ortaya çıkan klinik tablo ile nöropsikolojik bozulma ve alınabilecek önlemlerin tartışılması amaçlanmıştır.

15 yaşındaki kız hasta, unutkanlık, dikkatsizlik ve ajitasyon yakınmaları ile çocuk nörolojisi bölümünden konsültasyon istemi üzerine kliniğimize başvurdu.

Kliniğimize başvurusundan 3 ay önce hastaneye ilk başvuru-sunun eklem yerlerinde ağrı, taşikardi, tremor, terleme, dö-küntü, baş ağrısı, halsizlik yakınmaları ile olduğu öyküsünden ve hastane dosyasından öğrenildi. Hastanın yakınmalarının başlamasından 10 gün önce 12 yaşındaki kız kardeşinde de benzer şikâyetler başlamış. İki kardeşte benzer yakınmaların olması nedeniyle ailede toksik bir maddeye maruziyet araş-tırılmış. Bu inceleme sonucunda hastanın kardeşinin okul-da yapılan bir deney sonrası bir miktar cıvayı eve getirdiği ve kardeşin hastalanmasından önceki 4-5 gün süresince iki kardeşin bu cıva ile oynadıkları öğrenilmiş. Cıva, oynanma-dığı zamanlarda ağzı açık cam bir şişede odanın içinde muhafaza edilmiş.

Annenin bu araştırmalar sırasında evde cıva olduğunu öğrenmesi sonrasında cıva evden uzaklaştırılmış. Yapılan ilk incelemesinde, hastanın 24 saatlik idrarında ve kanında cıva oranları sırasıyla; 414 ?g/L (normal değerler: 0,1-20 ?g/L) ve 19 ?g/L (normal değerler: 0,6-59 ?g/L) imiş. Belirtileri olması ve idrarda tespit edilen cıva düzeyinin yük-sek olması nedeniyle cıva zehirlenmesi ve akrodinya tanılarıy-la pediyatri bölümü tarafından her iki kardeşe DMSA (mezo-2,3-dimerkaptosuksinik asid) ile şelasyon tedavisi başlanmış. Kardeş, belirtilerinin hızla düzelmesi sonrası izlemden çıkarılmış. Hastamıza ayrıca eklem yerlerinde yanma ve batma tarzında ağrılar nedeniyle ağrı ünitesinde gabapentin 3x600 mg, tramadol hidroklorür 2x50 mg ve amitriptilin 10 mg/ gün başlanmış. Hasta cıva zehirlenmesinden 2 ay sonra jene-ralize tonik klonik nöbet ile çocuk acil bölümüne başvurmuş. EEG’sinde serebral bioelektrik aktivitenin yaygın zemin ritmi düzensizliğinin yanı sıra hiperventilasyonla ortaya çıkan jene-ralize epileptiform aktivite görülmüş. Çocuk nörolojisi ünitesi tarafından gabapentin dozu 2x800 mg’a çıkılmış ve sedasyon yapması nedeniyle amitriptilin kesilmiş. Bu sıradaki 24 saat-lik idrarda cıva düzeyi 8 ?g/L olarak gelmiş. İzleminde hasta-nın nöbeti tekrar etmemiş. Acildeki izlemi sırasında hastanın kan basıncının 130/90 mm Hg olması nedeniyle amlodipin başlanmış ancak kan basıncının normal seyretmesi üzerine bir ay kullandıktan sonra amlodipin kesilmiş.

Aileden alınan öyküden, hastanın davranışlarında son 15 – 20 gündür değişiklik olduğu öğrenildi. Gittiği yerlerde önüne gelen her şeyi eline almaya çalışıyor, sıcak ve soğuk yemekleri aynı anda yemek istiyormuş. Sakız kağıdı gibi şeyleri amacı dışında biriktirmeye ve daha çok para harcamaya başlamış. Okulda arkadaşlarını durdurup onlardan para istiyormuş. Çok çabuk korkma, birden gülme, sinirlilik gibi sık duygu-lanım değişimleri oluyormuş. Ders başarısı düşmüş ve kural-lara uymakta zorlanıyormuş. Ruhsal durum muayenesinde hastanın konuşurken sık sık durakladığı, kelime bulmakta zorlandığı ve sözünü bitiremediği gözlendi. Yargılaması bo-zulmuştu. Hastalık öncesi öyküsünden uyumlu, sakin, saygılı ve başarılı bir genç kız olduğu öğrenildi. Özgeçmiş ve soy geç-mişinde özellik yoktu.

  • KLİNİK YAKLAŞIM ve SONUÇ

Hastaya taşkın hareketleri ve disinhibisyonu nedeniyle olan-zapin 2,5 mg/gün başlandı. 15 gün sonraki kontrolünde has-tanın yakınmalarında azalma olduğu öğrenildi. Bu kontro-lünde hastaya izlemi açısından zekâ, öğrenme, görsel uzaysal algılama, görsel algısal organizasyon, yürütücü fonksiyonlar, sözel kısa süreli ve uzun süreli bellek, görsel kısa süreli ve uzun süreli bellek, tanıma becerilerini değerlendirmek amacıyla nö-ropsikolojik test paketi (Tablo 1) verildi. Yapılan bu değer-lendirmelerde hastanın, bozucu etki altında kurulumu sür-dürebilme ve dikkati ölçen Stroop Testi TBAG Formu’nda; sözel akıcılık ve kategori değiştirebilme becerisini ölçen Sözel Akıcılık Testi’nde (SAT); sözel kısa süreli ve uzun süreli bel-lek ve tanıma fonksiyonlarını ölçen İşitsel Sözel Öğrenme ayındaki kontrolünde psikiyatrik bulguları azalarak devam etmekteydi. Altıncı ay sonunda hastanın tamamen eski haline döndüğü, okul başarısının iyi olduğu, arkadaş ilişkilerinin dü-zeldiği ve davranış sorunlarının olmadığı belirtildi. Hastanın nöropsikolojik testleri tekrar edildi. Hastanın zekâ puanların-da artış gözlendi. Dikkatini toplama becerisi ve sürdürebilme kapasitesinin arttığı gözlendi. Bir önceki değerlendirmede düşük olduğu gözlenen Stroop Testi TBAG Formu, SAT ve

İSÖT başarısının arttığı ve yaşıtlarıyla uyumlu hale geldiği dikkati çekti (Tablo 2). Psikiyatrik belirtilerinin olmaması nedeniyle kullanmakta olduğu olanzapin kesildi. Sadece ek-lem ağrılarının azalmakla birlikte nadiren olması nedeniyle, ağrı ünitesinin başladığı tramadol hidroklorürü kullanmaya devam etmekteydi. Hasta, belirtilerinin olmaması, nöropsi-kolojik testlerinde de bu düzelmenin görülmesi ile takipten çıkarıldı.

  • TARTIŞMA

Ergen hastada, metalik cıvayla zehirlenme sonucu çeşitli or-gan tutulumlarıyla birlikte nöropsikolojik bozulma ve nö-ropsikiyatrik belirtiler ortaya çıkmıştır. Hastada akrodinya ve merkezi sinir sisteminin etkilendiğini destekleyen eretizm tabloları görülmüştür. Hastalık öncesi öyküsünde psikiyat-rik açıdan bir risk etkeni olmayan hastada 9 ay süren izlem sonucunda klinik belirtilerinin tamamen geçmesiyle birlikte nöropsikolojik testlerinde de düzelme gözlenmiştir.

Hastada psikiyatrik belirtiler ve nöropsikolojik bozulma cı-vayla temasın engellenmesine, idrar ve kan cıva düzeyleri-nin normale dönmesine rağmen devam etmiştir. Bu nedenle cıva zehirlenmesi olan çocukların nöropsikiyatrik açıdan değerlendirilmeleri ve izleme alınmaları önemlidir. Metalik cıva solunumu akut ve kronik zehirlenmeye neden olabilir ve cıvaya maruz kalma düzeyi ile belirtiler arasında doğru orantılı bir ilişki olmayabilir (Bose-O’Reilly 2010). Bireysel genetik farklılıkların cıvanın toksik etkilerinin ortaya çıkı-şını belirleyebileceği düşünülmektedir. Yakın zamanlı bir çalışmada, metalik cıvadan etkilendiği bilinen, nörodavranış ve duygudurum boyutları ile ilişkili genetik belirleyicilerin (serotonin taşıyıcı geninde polimorfizm) cıva zehirlenmesi-ne yatkınlığı arttırdığını destekleyen bulgular elde edilmiştir (Echeverria ve ark. 2010).

Nöropsikiyatrik belirtiler ve nöropsikolojik test sonuçları cıva buharının merkezi sinir sistemi tutulumu yaptığını göster-mektedir. Toksik maddelerle temas sonrası çocuk ve gençler-de erişkinlere göre daha şiddetli toksik etkiler görülmektedir. Çocukların yaşı küçüldükçe cıva buharının merkezi sinir sis-temine toksik etkileri artmaktadır ve özellikle bebeklerde ek olarak solunum yetmezliği sonucu ölüme neden olabilmek-tedir (Counter ve Buchanan 2004). Cıvanın çocuk ve ergen-lerde gelişimi devam etmekte olan merkezi sinir sisteminde miyelinizasyonu engellediği düşünülmektedir. Hayvan çalış-maları metalik cıvanın özellikle akciğerlerde alveollerde, be-yinde serebral korteks, talamus, korpus striatum, trigeminal sinirin mezensefalik çekirdeğinde, serebellar çekirdeklerde ve spinal kolonun motor hücrelerinde biriktiğini göstermekte-dir. Ayrıca sıçan ve sincap maymunlarının serebellumlarında ve periferik sinirlerinde nöron sayısında azalmaya neden ol-duğu gösterilmiştir.

Organik cıva zehirlenmesi olan hastalarda beyin hasarı man-yetik rezonans görüntüleme (MRG) ile gösterilmiştir ancak metalik cıva ile bildirilen vaka sayısı çok azdır. Kronik cıva zehirlenmesi olan bir erişkinde kortikal ve serebellar atrofi gösterilmiştir (Miller ve ark. 2003). Metalik cıva zehirlenme-si sonucu akrodinya, nöbet ve görme bulanıklığı belirtileri olan 10 yaşındaki bir hastada T2 ağırlıklı beyin MRG’sinde parasentral girus, posterior frontal bölge, paryetal bölge ve posterior singulat girus beyaz cevherinde, sol globus pallidus ve putamende hiperintens lezyonlar gösterilmiştir (Abbaslou ve Zaman 2006). Bu bulguların demiyelinizasyon ile uyumlu olduğu belirtilmektedir. Sunulan bu olgunun klinik ve radyo-lojik bulguları 9 aylık şelasyon tedavisi sonucunda tamamen düzelmiştir. Hastamızın da klinik tablosu ve nöropsikolojik bulguları benzer şekilde 9 ay sonunda tama yakın düzelme göstermiştir.

Abbaslou ve Zaman’ın (2006) cıva zehirlenmesinde sorum-lu tuttuğu beyin bölgeleri frontal korteksten köken alan; striatuma, internal globus pallidus/substansiya nigra (GPi/ SN) ve talamusa, oradan frontal kortekse geri projekte olan frontostriatal yolak ile ilişkilir. Fronto-striato-talamik ağlar-dan orbitofrontal korteksle (OFC) (Duffy ve Cambell 1994) ilgili OFC sendromu ketleyememe, başkalarını dikkate ala-mama, huzursuzluk, çevresel uyaranların mutlak etkisinde kalma, dikkati ilişkili uyarıcılara toplama, yeni bilgileri öğ-renme ve zihinsel faaliyeti seçerek uygun olmayanları baskıla-mada bozukluk olarak ortaya çıkmaktadır (Karakaş ve Aydın 1999). Anterior singulat (AC) sendromu ise duygulanım, biliş ve davranışa dikkat etmede meydana gelen bozulmalar ile ilişkilidir. AC ve OFC sendromunu belirlemede kullanı-lan başlıca nöropsikolojik test Stroop Testi’dir. Stroop Testi koşulları, OFC haricinde sağ ve sol anterior singulat (AC), sağ prekuneal, sol inferior frontal ve sol operküler bölgelerde de belirgin ve tekrarlanabilir MRG sinyal cevaplarına yol aç-maktadır (Brown ve ark. 1999, Bush ve ark. 1998, Leung ve ark. 2000). AC’nin bilişsel bölümü, uyarıcı seçimini modüle ederek ve/veya cevap seçimine aracılık ederek dikkat süreçle-rinde merkezi bir rol oynamakta; bu bölgede işlev bozukluğu, Stroop Testi’nin yanı sıra Sözel Akıcılık Test performansında da bozuklukların gelişimine katkıda bulunmaktadır (Bush ve ark. 1998, Karakaş ve ark. 2003). İSÖT, belirli kelime dizi-sinin öğrenilmesi dikkat, örgütleme ve çağrışım süreçlerinin gerçekleşmesini, aralarında mnemonik türdekiler de olmak üzere çeşitli bilişsel stratejilerin kullanılmasını, uyarıcıların za-manda düzenlenmesi yani dizilenmesini (sequencing) gerek-tirmektedir. İSÖT performansı, ayrıca, olayların birbiri üze-rindeki bozucu etkisinin birey tarafından kontrol edilmesini de gerektirmektedir (Eslinger ve Grattan 1994). İSÖT mesial temporal lob ve hipokampusa duyarlı bir bellek testi olması-nın yanı sıra bir öğrenme testidir, ancak basit bir öğrenmeye dayanmamaktadır. Tüm bu süreçler frontal lobun işlevselliği ile ilgilidir.

Hasta yapılan ayrıntılı nöropsikolojik değerlendirmede yal-nızca frontal ve frontostriatal bölgeye duyarlı olan Stroop Testi, SAT ve İSÖT’de yaşıtlarına kıyasla düşük puanlar almış ve hastada ders başarısında düşme, kurallara uymada güçlük, duygusal iniş çıkışlar gibi yine frontal lobun sorumlu tutuldu-ğu davranış ve kişilik özelliklerinde değişimler gözlenmiştir. Bu durum cıva zehirlenmesinin beyinde ağırlıklı olarak fron-tal bölgede olası bir fonksiyonel etkilenmeye yol açabileceğini düşündürmektedir.

Metalik cıva zehirlenmesi sonucunda oluşan belirti ve bulgular cıvayla temasın engellenmesi ve uygun tedavi ile geri dö-nüşlü olsa da (Abbaslou ve Zaman 2006, Yeates ve Mortensen 1994) hastalarda uzun süreli işlev kaybına neden olabilmek-tedir. Özellikle insanlarda metalik cıvanın gelişmekte olan be-yin üzerinde uzun süreli etkilerine yönelik yapılmış çalışma bulunmamaktadır.

Ülkemizde çocuklarda cıva zehirlenmesi oldukça sık karşılaşılan bir durumdur. Bu olguların çoğunluğu (%88,5) okul çocuklarında metalik cıva iledir (Oto Geçim ve ark. 2006). Okuldaki kimya laboratuvarları bu tarz maruziyet için en önemli kaynağı oluşturmaktadır. Okul ortamında cıvaya maruz kalma riskinin önlenebilmesi için okul laboratuvarın-daki malzemelerin kontrol altında tutulması, öğretmenlerin bilgilendirilmesi etkin bir koruma yolu olabilir. Termometre ve barometre gibi aletlerdeki cıva miktarı (1 ml) az olarak dü-şünülse de, ülkemizden yapılan yakın zamanlı bir olgu bildi-riminde okul ortamında meydana gelebilecek kazalarda çeşitli ek etkenlerin de (cıvanın uzaklaştırılması için vakumlu elekt-rik süpürgesi kullanımı gibi) olması ile cıvadan etkilenme-nin oldukça yüksek olabildiği görülmüştür (Akyıldız ve ark. 2012). Termometre ve barometre gibi aletlerin kullanımının alternatif yöntemlere yerini bırakmasının dışında ağır metal-lerle ilgili olarak çevresel düzenlemelerin yapılması önemlidir.

Bizim olgumuzda da görüldüğü gibi cıva, merkezi sinir sistemini uzun süreli etkiye maruz bırakan ve nöropsikiyatrik düzelmenin yavaş seyrettiği bir metaldir. Hastanın kliniğindeki ilaç tedavisi sonrası görülen kısmi düzelmeyi ilaç tedavisine bağlamak mümkün değildir. Bu da bize cıva zehirlenmesi durumlarında düzelmenin şelasyon tedavisi dışında etkin bir tedavi yaklaşımının olmadığına, ek olarak cıva zehirlenmesinin yaşamdaki bozucu etkisinin ne kadar yüksek olduğu da dikkate alındığında önlem alınması gereken ciddi bir konu olduğunu tekrar hatırlatmaktadır.
 

Trakyalı81

Yorumlarım 2863 sayılı kanun çerçevesindedir.
Moderatör
Katılım
18 Ocak 2019
Mesajlar
881
Beğeni
636
Puanları
93
Yaş
38
Konum
Tekirdağ
Cubuk kimyasallari konusunda, hazneli yapıya cıvayı da katayım, şöyle duydum , böyle dediler, sarıkızı alıp smaç basıyormuş şeklinde yaklaşırsak, sinir sistemimiz felç olup, pamuğu kendimize tıkatmayalim o vakit..
 
 
Üst